informations générales
Étain
Missions et activité du poste
Placé sous la responsabilité directe du directeur du DAC55, le référent mobilise les expertises internes et /ou externes nécessaires aux besoins du patient dans le respect des procédures en vigueur en réalisant les missions suivantes :
1. Appui à l'organisation et à la coordination d'un parcours de santé complexe
o Mobiliser ses compétences pour contribuer à une évaluation et à une analyse multidimensionnelle d'une situation complexe.
o Prioriser les actions à réaliser en fonction des besoins identifiés notamment le projet de vie de la personne dans une réponse graduée.
o Concourir à l'élaboration et la formalisation projet personnalisé de santé avec les professionnels, la personne et son entourage, en intégrant les données des évaluations dans un système d'information
o Mobiliser les acteurs et les ressources de proximité identifiés dans le plan d'action personnalisé
o Assurer le suivi de la situation et réviser le projet d'action personnalisé, en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en proposant des ajustements.
o Accompagner le coordinateur dans la concertation pluriprofessionnelle autour de la situation
o Assurer en appui du coordinateur la coordination des actions sociales, sanitaires et médico-sociales
o Soumettre au coordinateur la fin de l'appui à la coordination
2. Accompagnement de la personne en situation complexe et de son entourage
o Recueillir le consentement de la personne
o Effectuer une évaluation multidimensionnelle faisant apparaître les éléments du projet de vie de la personne
o Rédiger une synthèse de l'évaluation partagée avec la personne, son entourage et les professionnels impliqués autour d'elle, permettant de coconstruire le projet d'action personnalisé.
o Réajuster régulièrement l'intervention de chacun en fonction des autres interventions, de l'évolution de la situation et des priorités/choix de la personne ou de son entourage
o Lorsque la situation sera stabilisée, identifier la ressource permettant d'assurer le relais du référent de parcours, l'organiser en lien avec le coordinateur et en informer la personne et tous les acteurs de la situation.
3. Contribution à la coordination territoriale
o Concourir à la promotion des missions du DAC
o Utiliser les outils communs aux acteurs du territoire.
o Participer à des projets et dynamiques dédiés aux parcours
o Accueillir et accompagner des stagiaires au sein du DAC.
4. Activités internes à l'équipe
o Tracer et partager toutes les informations pertinentes concernant une situation entre autres au travers du système d'information partagé
o Contribuer à la démarche qualité de la structure
o Se former à des compléments métiers selon les besoins identifiés par l'équipe.
o Contribuer à des projets transversaux développés avec l'équipe du DAC
En savoir plus sur cette annonce sur le site de notre partenairePlacé sous la responsabilité directe du directeur du DAC55, le référent mobilise les expertises internes et /ou externes nécessaires aux besoins du patient dans le respect des procédures en vigueur en réalisant les missions suivantes :
1. Appui à l'organisation et à la coordination d'un parcours de santé complexe
o Mobiliser ses compétences pour contribuer à une évaluation et à une analyse multidimensionnelle d'une situation complexe.
o Prioriser les actions à réaliser en fonction des besoins identifiés notamment le projet de vie de la personne dans une réponse graduée.
o Concourir à l'élaboration et la formalisation projet personnalisé de santé avec les professionnels, la personne et son entourage, en intégrant les données des évaluations dans un système d'information
o Mobiliser les acteurs et les ressources de proximité identifiés dans le plan d'action personnalisé
o Assurer le suivi de la situation et réviser le projet d'action personnalisé, en recherchant une stabilité/amélioration de la situation et en proposant des ajustements.
o Accompagner le coordinateur dans la concertation pluriprofessionnelle autour de la situation
o Assurer en appui du coordinateur la coordination des actions sociales, sanitaires et médico-sociales
o Soumettre au coordinateur la fin de l'appui à la coordination
2. Accompagnement de la personne en situation complexe et de son entourage
o Recueillir le consentement de la personne
o Effectuer une évaluation multidimensionnelle faisant apparaître les éléments du projet de vie de la personne
o Rédiger une synthèse de l'évaluation partagée avec la personne, son entourage et les professionnels impliqués autour d'elle, permettant de coconstruire le projet d'action personnalisé.
o Réajuster régulièrement l'intervention de chacun en fonction des autres interventions, de l'évolution de la situation et des priorités/choix de la personne ou de son entourage
o Lorsque la situation sera stabilisée, identifier la ressource permettant d'assurer le relais du référent de parcours, l'organiser en lien avec le coordinateur et en informer la personne et tous les acteurs de la situation.
3. Contribution à la coordination territoriale
o Concourir à la promotion des missions du DAC
o Utiliser les outils communs aux acteurs du territoire.
o Participer à des projets et dynamiques dédiés aux parcours
o Accueillir et accompagner des stagiaires au sein du DAC.
4. Activités internes à l'équipe
o Tracer et partager toutes les informations pertinentes concernant une situation entre autres au travers du système d'information partagé
o Contribuer à la démarche qualité de la structure
o Se former à des compléments métiers selon les besoins identifiés par l'équipe.
o Contribuer à des projets transversaux développés avec l'équipe du DAC
